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香港腳、灰指甲:

擦藥為什麼都擦不好???


常常有個迷思
香港腳、灰指甲就是髒髒的
但是假如不痛不癢
一般人也不想理它
或是到藥局隨便買買藥
擦擦就算了 

在門診看到一些病例
年輕漂亮的女生
因為灰趾甲不敢穿涼鞋
或是年老的糖尿病患者
因為長年香港腳、灰趾甲沒有治療
合併下肢蜂窩性組織炎
甚至需要反覆住院、打抗生素治療
也就是說
香港腳、灰指甲雖然是一個常見的皮膚指甲疾病
仍有可能影響我們的生活品質
甚至在我們免疫力低下時
合併其它的感染

門診的經驗也告訴我
病人常常在口服抗黴菌藥療程結束以後
新的漂亮指甲長出來
開開心心的離開門診
隔了一、兩年
甚至只有半年之後
苦著臉回到門診: 香港腳、灰指甲又跑出來了!

因此
我想藉由這篇文章
分享基本的預防保健、介紹內服外用抗黴菌藥物
提供病患參考

文章的最後有一系列的外用藥衛教
由我的爸媽充當衛教models
這一系列的圖片是我在門診教導病患的資料
謹供我的病患在離開門診時
使用外用藥有個依循 
 

  • 香港腳、灰指甲的診斷:
    好的治療來自正確的診斷
    香港腳和灰指甲的鑑別診斷有很多
    治療效果不佳時
    第一個要考慮的就是診斷是否正確? 是否對症下藥?

    確診的輔助方法有:
    - 氫氧化鉀溶液(KOH)檢查皮屑是否有菌絲或孢子,需10-20分鐘檢查時間
    - 肝糖染色(Periodic Acid-Schiff stain, PAS stain)檢查指甲是否有菌絲或孢子,需等待一週
    - 黴菌培養(頭髮、皮膚切片、指甲),需1-2個月培養時間
    - 聚合酵素鍊鎖反應(Polymerase Chain Reaction, PCR),目前為實驗室研究階段 

  • 香港腳、灰指甲的預防保健:
    台灣為亞熱帶氣候
    黴菌在潮濕悶熱的環境最容易滋長
    假如沒有保持通風乾燥
    黴菌很容易反覆感染

    以下提供生活中的注意事項
    - 洗完澡或流汗以後: 請趕快用面紙把腳縫、腳底的水擦乾,可用吹風機把腳吹乾。身上的汗水用濕毛巾=>乾毛巾擦乾,或是沖澡,如果可以,就換新的內衣。
    - 夏天時,盡量穿通風的鞋子或涼鞋。如果要穿襪子,請選擇能夠吸汗的棉襪,不要穿尼龍襪或絲襪,襪子要天天換,自己的襪子要單獨清洗,不要和家人的混著洗。
    - 不管在家裡或公共場所: 不要打赤腳,以免腳底皮膚和地面接觸,感染黴菌,或把自己的黴菌傳染給別人。拖鞋不要共穿,避免交互傳染。
     
     
  • 外用藥的療效:
    1.必須能夠穿透皮膚/指甲
    2.留在那邊抑制/殺死黴菌

    大部分外用藥的機制都是抑制黴菌,而非殺死黴菌
    因此,必須等到老皮膚、老指甲脫落代謝以後
    黴菌才跟著離開人體
     
     
  • 外用藥的使用時機:
    1. 局限、小塊的黴菌感染、小於三根的灰指甲
    2. 無法使用口服藥物的患者:
       肝功能不全者
       懷孕/哺乳期
       使用口服抗黴菌藥物與其它正在使用的口服藥物會產生藥物交互衝突者
       無法配合口服藥療程時必須規則抽血檢查
    3. 希望加強口服藥物治療效果: 健保無法同時給付口服與外用抗黴菌藥物,其中一種必須自費
     
     
  • 外用藥的選擇:
    Morpholine derivatives: Amorolfine
    Allylamines and benzylamine derivatives: Naftifine, Terbinafine, Butenafine
    Azole derivatives: Clotrimazole, Ketoconazole, Sulconazole
    Miscellaneous: Ciclopiroxolamine, Griseofulvin, Tolnaftate

    若有趾間糜爛型的香港腳
    可以配合稀釋後的醋酸鋁溶液(Burow's solution, aluminium acetate)
    促進趾間收斂、乾燥
    再擦藥膏,效果比較好 

     
  • 外用藥的使用時間:
    1. 臉、軀幹、四肢: 2-3週
    2. 香港腳: 4-6週

    一般建議,完成治療以後 (clinically cure)
    應該多使用2週的外用藥
    預防復發


  • 口服藥的使用時機:
    1.外用藥治療無效
    2.灰指甲,尤其多於三根灰指甲時
    3.手掌、腳掌的厚皮型黴菌感染
    (其餘黴菌感染: 4.頭癬 5.大片的體癬 6.黴菌性毛囊炎) 
     
  • 口服藥的選擇:
    Miscellaneous: Griseofulvin
    Azoles: Ketoconazole
    Triazoles: Itraconazole, Fluconazole, Voriconazole
    Allylamines: Terbinafine

    除了Terbinafine為殺菌性,其餘都是抑菌性
     
     
  • 口服藥的使用時間:
    頭癬: 6-8週 
    體癬: 4-6週
    股癬: 4-6週
    香港腳: 2-4週
    灰指甲: 手指甲需6週,腳趾甲需12週
     
     
  • 使用口服藥的注意事項: 
    使用口服藥療程中
    最擔心的就是血球降低、肝功能指數升高
    這個副作用在口服藥使用後2-6週內發生的機會最高
    臨床上也碰過病人在口服藥10週後才發生肝功能指數升高的現象
    嚴重的副作用會導致猛爆性肝炎
    因此
    我們要開立口服藥時都會特別詢問病人本身是否有B型肝炎、C型肝炎、其它病毒性肝炎、酒精性肝炎等病史
    同時間是否有口服其它藥物
    在開藥之前會先抽血檢查全血球和基本肝功能
    口服藥物後2週、6週、10週會分別再次抽血檢查
    肝功能指數升高在正常值兩倍以內停藥後,肝功能指數會於三個月內回到正常值
    請病患在口服藥療程中
    注意自己是否有容易疲倦、噁心、腹痛、味覺異常、皮膚起紅疹等副作用
    不要熬夜、飲酒
    以免影響肝臟代謝藥物的能力
     

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  • Captain Su
  • 感謝阿 醫師 我是今天去看病的病人 有圖文介紹實在太好了
    感謝分享
  • Captain Su 先生您好:

    這是我應該做的
    希望您健康、平安!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2012/03/03 23:38

  • Vincent
  • 呂醫師, 您好! 請問您在常庚那一個分院看診?。每週那個時間?。謝謝您!
  • Dear Vincent您好:

    在部落格的右欄有門診時間介紹
    謝謝!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/03/21 08:07

  • Alice
  • 請問懷孕時可以塗抹藥物治療嗎?
  • Dear Alice您好:

    您可以跟開藥的醫師討論
    懷孕的時候不建議自己去藥局買藥擦

    懷孕時用藥安全的種類:
    對於懷孕用藥安全,美國食品藥物管理局已將各種藥物分為A、B、C、D、X等五級,這也是醫師給予孕婦建議的主要參考。

    安全級數之介紹
    藥品可能會經由母體的胎盤到達胎兒體內,對胎兒造成不良影響,甚至是致畸胎作用。有鑑於以往不幸之經驗,及考量孕婦用藥之安金性,美國食品藥物管理局(FDA)規定所有經全身性吸收的處方籤或已知對胎兒有害藥物予以分級,並於八零年代制定出分類藥物致畸胎作用的系統,將藥物對胎兒造成的危險性分為五級(A、B、C、D、X),英文字母表示對胎兒的危害程度,於藥品包裝內仿單應註明警告事項。區分如下:

    A級藥品:Safe(安全)
    B級藥品:Probably Safe(可能安全)
    C級藥品:Avoid unless treatment profit (避免使用除非有治療必要)
    D級藥品:Avoid(避免使用)
    X級藥品:Teratogenicity(致畸胎性)

    美國FDA孕婦用藥安全分級
    分為五種孕婦用藥等級(A、B、C、D、X),FDA所規定分及如下:

    A級藥品:
    經孕婦對照試驗,於懷孕第一期並無證據顯示該藥物對胎兒有害(在懷孕後三期並無證據顯示有危險性),所以對胎兒危害可排除。

    B級藥品:
    動物生殖對照試驗尚未證實對胎兒有害,但並未進行孕婦對照試驗;或者動物生殖對照試驗證實有不良反應(與降低受孕率無關),但無法在孕婦對照試驗證實該藥物對懷孕第一期有不良反應(對懷孕第二期、三期亦無法證實)。

    C級藥品:
    動物生殖對照試驗已證明對胎兒有不良反應(畸胎性或胚胎致死或其他),但未並進行孕婦對照試驗;或者並無孕婦及動物實驗任何結果。該藥物只有在可能的利益大於潛在的危險才可使用。

    D級藥品:
    人體的對照試驗證實該藥物對胎兒有不良反應,(若該藥物用於生命危急狀況或於嚴重疾病,並無較安全藥物可替代時),在可接受危害風險下,對孕婦有益時可使用。應於標籤上做「警告」註記。

    X級藥品:
    不論是動物及人類實驗均證實會導致胎兒異常;或人類用藥經驗對胎兒有危險性,或兩者均有,對孕婦危害遠大於任何益處。該藥物對已受孕或有可能受孕婦女均禁忌使用。應於標籤上做「禁忌」註記。

    常開立的外用抗黴菌藥物:
    B級藥品:Ciclopiroxolamine cream, Butenafine cream, Naftifine cream, Terbinafine cream or gel, Clotrimazole cream
    C級藥品:Sulconazole solution or cream, Ketoconazole cream, Griseofulvin cream
    D級藥品:Amorolfine nail lacquer


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/03/25 20:53

  • 阿慶
  • 呂醫師您好

    一年前(2012年),我得了灰指甲(腳的大拇指),去看醫師拿了藥膏回家擦

    大約擦了一個多月,沒有繼續惡化的現象,我就自行停藥了

    最近好不容易把舊指甲剪完,卻發現復發了,非常懊惱



    剛才看過呂醫師的文章,說外用藥大部分只能抑制黴菌而非殺死黴菌

    請問意思是說擦藥必須天天擦,直到腳趾頭的指甲完全是新指甲才能停藥嗎?


    還有您在文章中提到了
    【一般建議,完成治療以後 (clinically cure)
    應該多使用2週的外用藥
    預防復發】

    這裡的clinically cure是指『腳趾頭的指甲完全是新指甲』嗎?



    再請問您
    灰指甲會出現波浪狀的起伏嗎?
    我的灰指甲出現兩、三條橫向的波浪狀起伏,
    聽說如果情緒曾經有大變化或是太勞累,指甲也會出現紋路,
    所以我不知道是什麼原因才對?

    而且在我灰指甲的這一個腳趾頭,有一條白色縱紋,細細淺淺的一條裂縫,
    從指甲的底部一路裂到指甲最上端,看起來礙眼,
    在我還沒有得灰指甲之前就已經出現了,至今超過三年了
    請問這是什麼原因呢?

    謝謝呂醫師
    同時感謝您分享這篇治療灰指甲的文章,造福很多患者




  • 阿慶您好:

    請問意思是說擦藥必須天天擦,直到腳趾頭的指甲完全是新指甲才能停藥嗎?
    Ans: 是的。除非您使用的是自費的樂指利藥水,使用頻率為一週一次到兩次。

    這裡的clinically cure是指『腳趾頭的指甲完全是新指甲』嗎?
    Ans: 是的。

    關於指甲的疾病
    您可以參考我另一篇從指甲看健康的文章
    http://peihsuanlu.pixnet.net/blog/post/36795060
    謝謝!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/04/07 23:15

  • Sunny
  • 醫生 您好:
    這篇文章真是太有用了!謝謝您的分享。
    想請問您:我的右腳腳趾甲已有三隻分別前後感染到灰指甲,
    是否建議需口服用藥呢?
    口服用藥是否會痊癒呢?
    謝謝!




  • Sunny 您好:

    謝謝您的指教。

    關於您的灰指甲治療
    建議您找皮膚專科醫師
    首先確立診斷:是否真的是灰指甲
    其次與您討論治療方針
    若真的想要口服用藥
    必須抽血檢查全血球和肝功能
    正常才可以服用

    是否可以痊愈很難說
    一般口服用藥治療成功率是70-80%
    完成三個月療程後
    可以長出1/4到1/3新的指甲
    要靠新的指甲把舊的指甲慢慢往外推
    建議可以持續使用外用抗黴菌用藥
    直到新的指甲完全長出

    在台灣亞熱帶潮濕悶熱的環境下
    就算是吃完口服藥療程
    灰指甲還是有可能會復發
    因此
    日常的生活習慣與保養
    非常重要!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/05/13 23:01

  • Private Comment
  • Private Comment
  • 小霸王
  • 因為家人有灰指甲~感覺有被傳染~因為我的小拇指的指甲~一剪就很容易碎~我想我應該中鏢了~如果是有灰指甲~要看哪一科比較好
  • 您好:

    請看皮膚專科醫師,灰指甲是皮膚科的病。
    謝謝!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/07/27 22:47

  • Ting
  • 呂醫師,您好!
    我是上週六到台北長庚找您看診的哺乳媽媽,
    想請問您:1.每次點藥水都要泡腳把指甲銼平整嗎?(因為不是每次都很有空^^)
    2.擦完藥的紙膠帶要包多久?
    我對於自己年輕時的輕忽與無知感到非常後悔,若可以及早正視灰指甲的治療那該多好!
    不過現在很幸運能夠遇到認真用心的您,讓我對治癒灰指甲又重燃希望,期望未來我也能有正常健康的指甲!
    感恩您!
  • Dear Ting 您好:

    1. 不一定每次都要銼平整
    可以一周1-2次即可
    當然有空的人
    每天都銼平整
    再用酒精棉片消毒乾淨
    再上藥
    是最好不過了
    媽媽很忙、很辛苦
    挑重點做就好

    2. 通常晚上那次擦藥
    建議包透氣膠帶/或嬰幼兒專用抗過敏膠帶更好
    一直到早上
    早上要活動的時候
    可以把膠帶拆掉
    通常外用藥物在晚上睡覺的時候
    就會完全被吸收
    如果您早上有空的話
    也可以再擦一次藥、再包一次 (如果您覺得不會影響活動的話)
    一天用兩次藥當然效果會更好
    不過早上沒有空的話也沒有關係

    我覺得每次到夏天
    會露出腳趾頭的時候
    就會希望有美美的指甲
    Ting加油!
    明年夏天穿美美的涼鞋!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2013/10/21 22:56

  • Bymaylo
  • 請問懷孕中可以用樂指利繼續治療灰指甲嗎?是否可以同時擦腳趾間的香港腳藥膏(療黴舒)
  • Bymalo您好:

    樂指利 (Loceryl)是懷孕用藥等級D (懷孕用藥等級可以參考之前的孕婦保養文章)
    建議孕婦不要使用

    外用的療黴舒藥膏 (Lamisil)是懷孕用藥等級B
    孕婦可以使用

    謝謝!


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2014/02/04 23:26

  • 訪客
  • 請問哺乳中能使用樂指利灰指甲外用藥及療黴舒(藥膏、噴劑)香港腳外用藥嗎?謝謝
  • 您好:

    外用藥對於哺乳中是沒有關係的
    血液中吸收濃度很小
    但因為樂指利是懷孕用藥等級D
    建議哺乳中還是使用療黴舒藥膏/噴劑就好


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2014/03/02 00:02

  • 阿B
  • 請問懷孕期間 膚爽可以用嗎?
  • 您好:

    膚爽是FDA懷孕分級B級藥品,原則上可以使用。

    B級藥品:
    動物生殖對照試驗尚未證實對胎兒有害,但並未進行孕婦對照試驗;或者動物生殖對照試驗證實有不良反應(與降低受孕率無關),但無法在孕婦對照試驗證實該藥物對懷孕第一期有不良反應(對懷孕第二期、三期亦無法證實)。


    呂佩璇醫師 敬覆

    SkinDoctorLu replied in 2014/04/15 22:33

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